فرم گزارش عوارض دارویی فرم گزارش عوارض دارویی 1. مشخصات گزارشگر نام نام خانوادگی ایمیل تاریخ گزارشدهنده بیمار کادر درمان همراه بیمار شماره تماس آدرس 2. مشخصات بیمار نام و نام خانوادگی بیمار سن بیمار وزن بیمار شماره بیمار جنسیت بیمار مذکر مونث آبا بیمار باردار است؟ بله خیر نمیدانم آیا بیمار شیرده است؟ بله خیر نمیدانم آدرس بیمار 3. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده لطفا شرح کوتاهی از نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده بنویسید 4. تاریخ شروع عارضه دارویی تاریخ شروع شرح شروع عارضه 5. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...) 6. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار 7. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟ بله خیر نمیدانم، دارو قطع نشده است نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است 8. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ بله خیر نمیدانم، دارو قطع نشده است نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است 9. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ بله خیر 10. سرانجام عارضه دارویی چه بود؟ بهبودی بیماری عدم بهبودی بیمار نقص عضو بیمار مرگ بیمار سایر 11. یافتههای دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد. 12. داروهای مشکوک به عارضه یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده میباشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلیگرمی، قرص ۱۰۰ میلیگرمی و ...) نام دارو شکل و قدرت دارویی مقدار مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف شماره سری ساخت کارخانه سازنده 13. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده میباشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلیگرمی، قرص ۱۰۰ میلیگرمی و ...) نام دارو شکل و قدرت دارویی مقدار مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف شماره سری ساخت کارخانه سازنده 14. سایر توضیحات مرتبط 15. آپلود فایلهای مرتبط فایلهای مرتبط با توضیحات خود را در اینجا آپلود کنید ارسال