آنتی دوت

دسفوناک®500 (دفروکسامین مزیلات)


نام ژنریک دارو

دفروکسامین

مصرف در حاملگی :

C

گروه دارویی درمانی :

شلات کننده – آنتاگونیست فلزات سنگین

اشکال دارویی :

پودر لیوفیلیزه دفروکسامین مزیلات 500 میلی گرم

فارماکوکینتیک دینامیک، مکانیسم اثر

دفروکسامین تمایل زیادی برای اتصال به آهن سه ظرفیتی دارد. این دارو می تواند هم آهن آزاد و هم آهن موجود در هموسیدرین و فریتین را شلاته کند اما نمی تواند آهن هموگلوبین، ترانسفرین یا سیتوکروم ها را برداشت کند. دفروکسامین همچنین دارای تمایلی برای اتصال به سایر یون های فلزی سه ظرفیتی مانند آلومینیوم است. به طور تخمینی 100 میلی گرم دفروکسامین می تواند حدود 5/8 میلی گرم آهن را شلانه کند که این مقدار در مورد آلومینیوم 1/4 میلی گرم است.

دفروکسامین مسیلات، جذب ناچیزی از دستگاه گوارش دارد. این دارو پس از تجویز از راه تزریقی یا یون های فلزی تشکیل شلات می دهد و همچنین متابولیزه می شود که متابولیسم آن بیشتر در پلاسما صورت می گیرد. کمپلکس آهن – دفروکسامین از طریق ادرار و صفرا دفع می شود.

مصرف برحسب اندیکاسیون

مسمومیت حاد با آهن

بزرگسالان : روش درمان آمریکایی با روش درمان انگلیسی تا حدی متفاوت است. در آمریکا از تزریق عضلانی این دارو برای همه ی موارد به استثنای وجود شوک یا افت فشار خون استفاده می شود و در این موارد (کلاپس قلبی عروقی) حتماً از تزریق وریدی استفاده می شود حال به دو روش درمان انگلیسی و آمریکایی می پردازیم. درمان به روش انگلستان : ابتدا 5 الی 10 گرم (10 تا 20 ویال 500mg) را در 100-50 سی سی آب حل می کنند و پس از شستشوی معده به بیمار می خورانند تا بقیه ی آهن موجود در معده به این دارو متصل شود و جذب نشود. سپس درمان سیستمیک را شروع می کنند. بهتر است درمان سیستمیک براساس پایش میزان آهن سرم و TIBC باشد ولی در صورتی که بیمار علامندار باشد ترجیح داده می شود که درمان شروع شود. بدین منظور 2gr از دارو به شکل عضلانی تزریق می شود. همین مقدار دارو را می توان به شکل انفوزیون آهسته ی وریدی به بیمار تزریق کرد. برای تهیه ی محلول 2cc آب مقطر به هر ویال 500mg از دفروکسامین اضافه می شود و تکان داده می شود تا دارو کاملاً حل شود و محلول شفاف و بی رنگی حاصل شود (هر گونه عدم شفافیت یا تغییر رنگ مانع از تزریق خواهد شد). سپس داروی آماده شده در مقداری نرمال سالین یا محلول قندی 5 درصد یا رینگر لاکتات ریخته می شود. سرعت انفوزیون باید از 15mg/kg/hr کمتر باشد و دوز مجموع روزانه از 80mg/kg افزون نشود.

درمان به روش آمریکایی : در آمریکا 100mg از دارو به شکل IM در بیمارانی که در شوک نیستند تزریق می شود و به دنبال آن 500mg هر 4 ساعت تا 2 دفعه تزریق می شود. سپس هر 4 تا 12 ساعت 500mg تا دوز حداکثر 6000mg در روز قابل تجویز است. (بر حسب پاسخ بالینی و آزمایشگاهی). در بیمارانی که دچار کلاپس قلبی عروقی شده اند، 2 ویال از دارو (معادل 1000mg) با سرعت کمتر از 15mg/kg/hr تزریق می شود (طرز تهیه ی محلول ذکر شده است) و با 500mgr هر 4 ساعت تا دو دفعه ادامه می یابد و سپس هر 4 الی 12 ساعت 500mg برحسب نیاز بیمار تا حداکثر 600mg در روز تزریق ایندارو ادامه می یابد. توجه داشته باشید به محض این که بیمار از شوک خارج شد؛ تزریق وریدی باید به عضلانی تبدیل شود.

کودکان: به روش آمریکایی 90mg/kg هر 8 ساعت به طریق عضلانی با انفوزیون 15mg/kg/hr تا حداکثر 6000mg/d به شکل وریدی تجویز می شود که جزییات آن در قسمت بزرگسالان ذکر شده است.

مسمومیت مزم با آهن (در نتیجه ی تزریق های مکرر خون در تالاسمی یا به علت هموکروماتوز یا هموسیدروز)

بزرگسالان : بهترین روش تزریق، انفوزیون زیرجلدی دارو با پمپ مخصوص است. اگر بیمار مشکل قلبی ثانویه به افزایش آهن سرم داشته باشد یا تزریق زیرجلدی دارو به هر ترتیب ممکن نباشد از انفوزیون وریدی دارو استفاده می شود. دوز ابتدایی آن 500mg در روز است و تا زمانی که هنوز مقدار مشخصی از آهن به طور ثابت در ادرار دفع نشده است باید این میزان افزایش یابد. معمولاً دوز موثر آن 20-60mg/kg در روز است. این مقدار ترجیحاً به شکل زیرجلدی، 4 الی 7 بار در هفته به بیمار داده می شود. هر بار استفاده از پمپ 8 الی 12 ساعت زمان می برد و گاهی نیز 24 ساعت کامل در شبانه روز طول می کشد. اگر بخواهیم دارو را به شکل عضلانی برای بیمار تجویز کنیم میزان اولیه 500-1000mg در روز است (1 الی 2 تزریق در شبانه روز) و دوز نگهدارنده براساس پاسخ فرد مشخص می شود. پیشنهاد شده است که علاوه بر دوز عضلانی تا 2gr (2000mg) از دارو در هر بار تزریق خون به افراد مبتلا به تالاسمی از یک رگ مجزا در هنگام تزریق خون، به فرد مبتلا به شکل وریدی و با سرعت کمتر از 15mg/kg/hr انفوزیون شود. اسید اسکوربیک دفع آهن از کلیه را در این بیماران تشدید می کند. 200mg اسید اسکوربیک روزانه برای بزرگسالان و 100mg برای کودکان، یک ماه پس از شروع دفروکسامین، به شکل مجزا از وعده های غذایی بهتر است استفاده شود. (ویتامین C که همان اسید اسکوربیک است، جذب آهن از دستگاه گوارش را تشدید می کند).

کودکان : 20-40mg/kg در 24 ساعت طی 8 الی 12 ساعت با استفاده از پمپ انفوزیون از راه زیرجلدی قابل تزریق است. اگر مجبور به استفاده از انفوزیون وریدی باشیم، میزانی معادل با 15mg/kg/hr و حداکثر 12000mg/d به بیمار انفوزیون می شود. لطفاً به توضیحات قسمت بزرگسالان نیز توجه شود.

توجهات

1) عوارض جانبی چشمی و گوشی این دارو باید پایش شود. این عوارض وابسته به دوز هستند.2) در بیماران مبتلا به هموکروماتوز، فلبوتومی با میزان 500cc در روز نسبت به استفاده از مواد شلانه کننده، راحت تر، ساده تر و بی خطرتر و ارزان تر است ولی زمانی که هیپوپروتئینمی یا آنمی حادث شد استفاده از این داروها ضروری است. 2) محلول آماده ی دفروکسامین در دمای اتاق با رعایت شرایط استریل تا یک هفته قابل استفاده است. 4) محلول آماده شده ی دفروکسامین در یخچال نگهداری نشود. 5) در تالاسمی ماژور، ترانسفیوژن خون برای نگه داشتن هموگلوبین، بالاتر از 10gr/dl و نیز ترانسفیوژن 15-20cc/kg هر 4 تا 5 هفته به شکل کمکی الزامی است و تجویز دفروکسامین برای جلوگیری از هموسیدروز ناشی از تجمع آهن است. در این بیماران وقتی ترانسفیوژن خون به حد 240cc/kg در سال رسید، اسپلنکتومی انجام می شود.

افزایش آلومینیوم سرم (در بیماران دیالیزی)

در همودیالیز 50mg/kg هر هفته به طریق انفوزیون آهسته ی وریدی، طی ساعت آخر دیالیز – در دیالیز صفاقی 5mg/kg یک بار در هفته به طریق انفوزیون وریدی یا عضلانی یا زیرجلدی و نهایتاً ترجیحاً داخل پریتوان قبل از دیالیز صفاقی آخر در روز.

آزمون تشخیصی جهت تشخیص افزایش بیش از حد آهن

در بیمارانی که عملکرد کلیه ی آنها طبیعی است، 500mg عضلانی تزریق می شود وتا 6 ساعت ادرار جمع آوری می شود. در صورتی که غلظت آهن ادرار بیش از 1mg باشد مطرح کننده ی این تشخیص است.

تشخیص افزایش بیش از حد آلومینیوم سرم

5mg/kg از این ماده طی ساعت آخر دیالیز انفوزیون وریدی می شود. اگر قبل از شروع جلسه ی بعدی همودیالیز، خون گیری شود و غلظت آلومینیوم سرم از 150mg/ml بالاتر باشد، انباشت آلومینیوم در سرم مطرح است.

مصارف جانبی : گزارش شده است، این دارو اگر به شکل وریدی به رژیم درمانی کودکان مبتلا به مالاریای مغزی افزوده شود، زمان برگشت هوشیاری را در این کودکان کوتاه می کند. مکانیسم پیشنهادی، عبارت از اتصال دارو با آهن موجود در پیکر عامل بیماریزاست.

موارد منع مصرف و احتیاط

موارد منع مصرف شامل بیماری شدید کلیوی و آنوری و پیلونفریت و عفونت فعال است. دفروکسامین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه باید با احتیاط مصرف شود. دفروکسامین می تواند آنسفالوپاتی ناشی از آلومینیوم را تشدید کند از این رو ریسک تشنج را در این بیماران بالا می برد. مصرف پروفیلاکتیک کلونازپام برای پیشگیری از تشنج توصیه شده است. در صورت شک به عفونت درمان با دفروکسامین باید قطع شود و آنتی بیوتیک مناسب شروع شود. مصرف دارودر حین حاملگی باید در مقابل منافع آن سنجیده شود (گروه C) در کودکان زیر 3 سال با احتیاط مصرف شود زیرا خطر عقب افتادن رشد فیزیکی وجود دارد، به خصوص در صورت پایین بودن سطح فرپتین سرم در عفونت های قارچی شدید، بهتر است دارو قطع و درمان ضدقارچی مناسب شروع شود. کاتاراکت، کاهش شنوایی عصبی، در بیماری های قلبی (موارد مصرف هم زمان با اسید آسکوبیک) با احتیاط و چک متناوب سیستم های فوق باید مصرف شود.

تداخلات مهم دارویی :

دارویی : 1) اسید آسکوربیک، اغلب دفروکسامین به همراه اسید آسکوربیک به منظور دفع بهتر آهن داده می شود. اما در مراحل اولیه ی درمان به علت زیاد بودن آهن در نسوج، تجویز اسکوربیک اسید می تواند مسمومیت با آهن را تشدید کند، به خصوص مسمومیت قلبی آن را، بنابراین تجویز اسید اسکوربیک در ماه اول پس از شروع درمان با دفروکسامین ممنوع است. 2) فتوتیازین ها، عوارض نورولوژیک این داروها در مصرف هم زمان با دفروکسامین تشدید می شود. از این رو تجویز هم زمان آنها باید خودداری کرد.

آزمایشگاهی : 1) مصرف دفروکسامین می تواند با تخمین TIBC تداخل کند. 2) همچنین با اندازه گیری کالریمتریک آهن تداخل کند. 3) دفروکسامین می تواند نتایج تصویربرداری با گالیوم 67 را مغشوش کند.

عوارض جانبی

شایع ترین : در تزریق سریع وریدی می تواند گرگرفتگی، کهیر، هیپوتاسیون و شوک بدهد. لذا باید دارو به شکل عضلانی یا تزریق آهسته ی زیرجلدی یا وریدی تجویز نمود. درد محل تزریق زیرجلدی یا عضلانی و خارش، قرمزی و تورم و سفتی در تجویز طولانی مدت دارو به شکل تزریق زیرجلدی دیده می شود. عوارض گوارشی، سوزش ادرار، تب، راش پوستی، تاکی کاردی و آریتمی های قلبی، تشنج و گرفتگی عضلات ساق پا گزارش شده است. مختل کردن رشد فیزیکی در کودکان خیلی کم سن و سال که دفروکسامین مصرف می کنند دیده شده است.

مهم ترین: ترومبوسیتوینی گذرا و قابل برگشت در سه نوبت تجویز وریدی دارو در یک بیمار مبتلا به نارسایی شدید کلیوی دیده شده است. آنمی آپلاستیک حاد کشنده (گزارش موردی) در یک مورد تزریق وریدی مقادیر بالای دارو، کدورت عدسی، تغییرات پیگمانتاسیون شبکیه و سایر تغییرات شبکیه، اختلالات بینایی شامل ضعف بینایی، شب کوری، اختلال میدان بینایی و کوری گزارش شده است که همگی در مصرف طولانی مدت دارو بوده اند. کاهش شنوایی حسی – عصبی گزارش شده است. وزوز گوش در مواردی از بیماران دیده شده است.

هر دو عارضه ی بینایی و شنوایی با قطع مصرف دارو قابل برگشت است گرچه مواردی هم غیرقابل برگشت بوده یا به شکل نسبی بهبود یافته اند.

اختلال و عقب ماندگی رشد فیزیکی در کودکان تالاسمیک تحت درمان دیده می شود که مستقیما با دوز دارو و به شکل معکوس با ذخایر آهن ارتباط دارد، در ضمن شدت عقب ماندگی جسمی در آن دسته بیماران که دفروکسامین را در حدود 9 ماهگی شروع کرده اند بیشتر از آن دسته ای است که پس از 3 سالگی درمان شده اند یا کاهش 50 درصدی در دارو و در بچه های دارای سطح فریتین سرم پایین رشد سریع دیده شده است. اثر بر روی کلیه به شکل نارسایی حاد کلیه (گزارش موردی در یک کودک 14 ساله) طی تزریق وریدی دارو، دوز افت سریع عملکرد کلیه در پی تزریق وریدی در سه مورد (احتمالاً به خاطر دوزهای بالای دارو) افت میزان فیلتراسیون کلیوی در مصرف مداوم دارو دیده شده است. 4 مورد سندرم دیسترس تنفسی حاد کشنده گزارش شده است. عوارض ریوی در بیمارانی که کمتر از 24 ساعت دارو را دریافت کرده اند مشاهده نشده است. گرچه دفروکسامین در درمان پورفیری جلدی تاخیری مصرف می شود، ضایعات پوستی مشابه در اثر مصرف دارو دیده شده است. ضایعات با در معرض تابش خورشید بودن تشدید می شوند.

آلوپسی در یک مورد گزارش شده است. واکنش آنافیلاکتوئید گزارش شده است. مستعد کردن به آنسفالوپاتی آلومینیوم و مستعد کردن بیمار به ابتلای به عفونت های دیده شده است، تغییر رنگ ادرار به قرمز – قهوه ای شایع است.

مصرف در بارداری و شیردهی

در مورد ترشح دارو در شیر اطلاعی در دست نیست و در عین حال مشکلی در انسان طی مصرف شیر این مادران دیده نشده است.

اگرچه مشکلاتی در خصوص مصرف این دارو در زمان بارداری گزارش نشده است با این حال مصرف آن به وسیله ی زنانی که تصمیم به حاملگی دارند با زنان باردار توصیه نشده است. در صورت بروز مسمومیت حاد آهن از آنجا که آهن برای جنین نیز توکسیک است می توان از آن استفاده کرد.

مسمومیت و درمان

سندرم بالینی خاصی گزارش نشده است.

علایم دوزهای فزاینده ی دارو در بالا آمده است.

قطع تجویز دارو در شروع علایم مسمومیت و درمان علامتی – حمایتی در موارد خاص توصیه می شود.

توجهات پزشکی پرستاری

1) دفروکسامین با هپارین incompatible است. 2) پودر را که حاوی 500 میلی گرم داروست با 2 میلی لیتر آب مقطر تزریقی مخلوط کنید و پس از تزریق مطمئن شوید که کاملاً حل شده است. 3) محل تزریق متناوب و چرخشی باشد.4) برای انفوزیون وریدی می توان محلول فوق را به DW و NS یا رینگر افزود. 5) میزان تزریق در دقیقه نباید بیش از 15 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن در هر ساعت باشد. 6) محلول حل شده ی دارو در دمای اتاق بیش از 1 ساعت قابل نگهداری نیست. 7) انجام تست پایه ی کلیوی پیش از تزریق دارو برای مقایسه ضروری است. 8) در صورت پیدایش درد و تورم در محل تزریق جای آن را تعویض کنید. 9) تزریق وریدی سریع عوارض زیادی دارد. 10) کنترل دفع و جذب مایعات ضرورت دارد. 11) در صورت خونریزی مقعدی به پزشک اطلاع دهید (عارضه ی مسمومیت آهن و نکروز دستگاه گوارش) 12) معاینه ی دوره ای چشم پزشکی و اودیومتری برای بیمارانی که مصرف طولانی دارو را دارند توصیه کنید.

آموزش بیمار خانواده

1) تغییر رنگ ادرار را به بیمار و خانواده ی وی گوشزد کنید. 2) به بیمار بگویید تاری دید و هر نوع تغییر بینایی را گزارش کند.

شرایط نگهداری

دارو پودر سفید، نسبتاً بی بویی است و باید در ظرف های کاملاً غیرقابل نفوذ در دمای 2 تا 8 درجه ی سانتیگراد به دور از نور نگهداری شود. محلول آماده شده تا یک هفته در دمای اتاق قابل استفاده است.

We Live Hand in Hand